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Dr. Alex Alonso
Samantha Fonte
Mohammed Bilal Sheikh
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Lifestyle Questionnaire
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Queja
Principal
¿QUE INQUIETUDES MÉDICAS LE TRAEN A LA CONSULTA?
Falta de energía y de resistencia
Disminución del Apetito y/o Rendimiento Sexual
Fatiga diurna/nocturna y sensación de siempre cansado
Pérdida de tono muscular y aumento de grasa
Disminución de alerta mental y cambios de humor
Me siento bien pero podría estar mejor.
Experimenta Usted los Siguiente
Síntomas
Nerviosismo
Ansiedad
Estado Depresivo
Agotamiento / Falta de vitalidad
Disminución de Habilidad Mental / Concentración / Enfoque. Sensación de
Disminución de la Fuerza Muscular
Ganar Peso / Grasa Abdominal / Inhabilidad de Perder Peso
Desarrollo de Pechos
Sentirse Agotado / Tocar Fondo
Nuevos dolores de cabeza – Migrañas
Disminución de la capacidad para desempeñarse sexualmente
Pérdida rápida de cabello
No dan resultados los medicamentos para la disfunción eréctil
Sudores
Cambios de Humor / Irritabilidad
Tensión
Resequedad Vaginal
Piel Reseca y Arrugada
Inflamación en Todo el Cuerpo
Confusión Mental
Hinchazón
Con Frío Todo el Tiempo
Sofocos
Pérdida de Memoria
Problemas para Dormir
Dolor en Articulaciones
Caída de Cabello
Dificultad para Alcanzar un Orgasmo
Sensibilidad Mamaria
Otro
Ninguno de los Anteriores
Bienestar
Sexual
¿ES USTED SEXUALMENTE ACTIVO?
Sí
No
¿CARECE USTED DE DESEO SEXUAL?
Sí
No
¿ACTUALMENTE ESTÁ TRATANDO DE TENER HIJOS?
Sí
No
Seleccionar hora
Dentro de 1 año
Después de 1 año
no hay tiempo pronto
¿HA DESARROLLADO FALTA DE ATRACCIÓN HACIA SU PAREJA?
Sí
No
Vida
Social
¿HA FUMADO ALGUNA VEZ?
Sí
No
¿Cuántos cigarrillos al día fuma?
¿CONSUME BEBIDAS ALCOHÓLICAS?
yo no bebo
Rara vez (menos de 1 semana)
Licor fuerte, 1-3 oz. día
Licor fuerte, más de 3 oz./día
Cerveza, 12 oz./día
Cerveza, 2 Bot./Día
Cerveza, 3 botes. O más/día
Vino, 1 Copa/día
Vino, 2 copas/día
Vino, 3 o más copas/día
¿CONSUME DROGAS RECREATIVAS REGULARMENTE?
Sí
No
Nombre de la droga
¿CONSUME CAFEÍNA?
Sí
No
¿Cuántas veces al día tomas Cafeína?
¿SE EJERCITA DE MANERA RUTINARIA?
Sí
No
¿Qué ejercicio/con qué frecuencia?
Medicamentos
para Alergias
ALERGIAS: ¿ES USTED ALÉRGICO A ALGÚN MEDICAMENTO?
Sí
No
Ingrese el nombre del medicamento
¿ACTUALMENTE ESTÁ TOMANDO ALGÚN MEDICAMENTO?
Sí
No
Lista de medicamentos
Enfermedades o Condiciones
Médicas
¿ALGUNA VEZ HA TENIDO O HA SIDO DIAGNOSTICADO CON: (MARQUE TODAS LAS QUE APLIQUEN)
Presión Alta
Coágulos sanguíneos y/o Embolia Pulmonar
Cáncer Testicular o de Próstata
Agotamiento / Falta de vitalidad
Problemas para Orinar o Ha tomado Flomax o Avodar
Enfermedad Tiroidea
Colesterol Alto
Hemocromatosis
Diabetes
Artritis
Cardiopatía
Depresión / Ansiedad
Antígeno Prostático Elevado
Enfermedad Hepática Crónica (Hepatitis, Hígado Graso, Cirrosis)
Hemorroides
Derrame y/o Infarto al Corazón
Desorden Psiquiátrico
Agrandamiento de Próstata
Cáncer
Otro
Ninguno
Historial
Médico de la Familia
¿ALGÚN PARIENTE COSANGUÍNEO ALGUNA VEZ HA PADECIDO? (MARQUE DE SER AFIRMATIVO E INDIQUE EL PARENTESCO)
Alzheimer
Presión Alta - Hipertensión
Hemofilia – Enfermedad hemorrágica
Depresión / Suicidio
Alergias
Tuberculosis
Cardiopatía
Ataque
Alcoholismo
Asma
Diabetes
Infarto al Corazón Antes de los 55 Años
Convulsiones
Desórdenes Mentales
Cáncer
Otro
Ninguno
Historial médico pasado/condición médica
VIH
HERPES
SÍFILIS
HEPATITIS B
HEPATISIS C
Ninguno
Enfermedad autoinmune
Sí
No
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